MUDr. Václav Vybíhal, vybihal.vaclav(at)fnbrno.cz

Hypofýza se nachází v tureckém sedle. Skládá se ze dvou částí – přední (adenohypofýza) a zadní (neurohypofýza). Pomocí stopky se připojuje k hypotalamu. Nad hypofýzou se nachází křížení zrakových nervů (chiasma opticum). Hypotalamo-hypofyzární systém produkuje řadu hormonů, které řídí činnost ostatních žláz s vnitřní sekrecí. Nejčastěji vyskytujícím se nádorem hypofýzy je adenom. Jeno maligní varianta, karcinom, je naštěstí vzácná. Příznaky, kterými se nádor projevuje, závisí na tom, zda je nádor hormonálně aktivní (funkční adenomy) nebo hormonálně inaktivní (afunkční adenomy). Nadprodukce jednotlivých hormonů se projevuje typickými příznaky, např. akromegalie u nadprodukce růstového hormonu u dospělých. Projevit se tak mohou už poměrně malé nádory, označované jako mikroadenomy (do 10 mm). Naopak afunkční adenomy se klinicky většinou manifestují při větší velikosti a označují se jako makroadenomy (10 mm a více). Způsobující potíže tlakem na chiasma opticum, kdy bývá typickým nálezem porucha zraku charakteru bitemporální hemianopsie. K operaci jsou indikovány symptomatické nádory, tj. s hormonální nadprodukcí nebo působící zrakové potíže, popřípadě se dotýkající se zrakových struktur. Vzhledem anatomickým poměrům a vlastnostem nádoru (relativně křehký a měkký nádor) se využívá transnazálního přístupu pomocí endoskopu (alternativou je použití operačního mikroskopu). Principem operace je zavedení endoskopu do nosní dutiny, snesení přední stěny sfenoidální dutiny a po proniknutí do této dutiny snesení spodiny tureckého sedla. Po incizi tvrdé plény se pak pomocí nástrojů odstraňuje nádorová tkáň. Defekt v tvrdé pleně se ošetří plastikou, která se utěsní tkáňovým lepidlem, a zavede se dočasná tamponáda.

Implantace ventrikuloperitoneálního shuntu je operace, která se provádí u pacientů s hydrocefalem. I když se jedná o univerzální výkon použitelný u všech typů hydrocefalu, používá se především u komunikujícího (neobstrukčního) hydrocefalu, protože u pacientů s obstrukčním hydrocefalem se preferuje endoskopické ošetření. Principem je zavedení ventrikulárního katétru do komorového systému. Ten je pak napojen na ventil, který reguluje odtok mozkomíšního moku z nitrolebí. Nejčastěji bývá umístěn za uchem. Z druhého konce ventilu pak vede peritoneální katétr, který je zaveden do dutiny břišní, kde se nadbytečný mok vstřebává.

Normotenzní hydrocefalus je specifickou formou komunikujícího hydrocefalu, kdy je dilatace komorového systému doprovázena poruchou chůze, demencí a sfinkterovými potížemi při normálním tlaku při lumbální punkci. Všechny tři příznaky se vyskytují pouze u necelé poloviny pacientů. Hlavním příznakem je porucha chůze. Diferenciální diagnostika je obtížná, protože řada nemocí může mít podobné příznaky. Proto byly do klinické praxe zavedeny funkční testy, které se využívají při diagnostice a předpovědi efektu případné zkratové operace. Používají se nejčastěji tři testy. Tzv. tap test, tj. lumbální punkce s odpuštěním 30-50 ml mozkomíšního moku. Při zlepšení klinického stavu po odpuštění mozkomíšního moku je pak pacient indikován k operaci. Dále lumbální infuzní test, který testuje schopnost vstřebávat mozkomíšní mok. Při prokázání poruchy vstřebávání je pak pacient indikován k operaci. Třetím testem je zevní lumbální drenáž, při které se po dobu 3-5 dní odpouští mozkomíšní mok, a při zlepšení klinického stavu se pacient indikuje k operaci. Testy se mohou používat jednotlivě nebo kombinovaně, například lumbální infuzní test a zevní lumbální drenáž.

Endoskopická ventrikulostomie třetí komory je operace, která se provádí u pacientů s obstrukčním hydrocefalem. Jedná se o miniinvazivní metodu s vysokým procentem úspěšnosti a minimálními komplikacemi. Principem je provedení stomie (otvoru) pomocí endoskopu na spodině třetí komory v oblasti tzv. tuber cinereum, kde se jejím provedením vytvoří alternativní cesta proudění mozkomíšního moku v případě obstrukce v komorovém systému.

Chronický subdurální hematom je krvácení mezi tvrdou plenou a arachnoideou. Subdurální prostor za fyziologických okolností není patrný. Zdrojem krvácení bývají nejčastěji přemosťující žíly, k jejichž přetržení může docházet i při malém traumatu. Postihuje především pacienty s atrofií mozku (starší pacienti) a poruchou srážlivosti krve (např. warfarinizovaní pacienti). Zpočátku vzniká malé koagulum, které nemusí činit pacientovi potíže. V průměru za 3-4 týdny se objevují první klinické potíže, například bolesti hlavy, zmatenost, hemiparéza apod. Důvodem je, že došlo k rozpuštění koagula, které díky své vysoké osmolalitě nasává vodu z okolních tkání a dochází tak k výraznému nárůstu objemu patologické tekutiny v subdurálním prostoru. V těchto případech je nutné pak odstranit staré krvácení. Principem operace je provedení trepanace (návrtu) – vyvrtání asi 1 cm otvoru do kosti, protnutí tvrdé pleny a odstranění hematomu s využitím laváže. K odvedení zbytku starého krvácení po provedené laváži se relativně často zavádějí drény do subdurálního prostoru. Stlačená mozková tkáň se rozvíjí postupně, ale počínající zlepšení bývá často vidět již bezprostředně po operaci.