Pacientka s renální kolikou a známkami infekce, etiologie potíži diagnostikovaná pomocí UZ a RTG, kde patrný obraz litiázy v oblasti pelviureterální junkce levé ledviny s dilatací dutého systému. Pacientka hospitalizována pro zajištění drenáže levé ledviny punkční nefrostomíi. Následně doplněno i nativní CT urotraktu, kde etiologie obstrukce finálně potvrzena. Nasazena antibiotická terapie, rehydratace a antipyretika. Postupně pokles dusíkatých látek a zánětlivých parametrů. Pacientka dále směřována k zavedení JJ stentu a naplánovaní mimotělního drcení konkrementu.
Pacient
Věk: 40 let
Pohlaví: žena
Anamnéza
Pacientka přichází pro bolesti v levém boku. Bolesti začali náhle. Úraz neguje. Močení jde volně bez dysurií. Na zvracení není. Tapotement negativní. Doma si měřila subfebrilie.
Laboratorní metody
- CRP 153 mg/l; Leukocyty 11,7 109/l, kreatinin 115, urea 3,9
- M+S: v moči přítomen hlen a četné bakterie, erytrocyty (56) a leukocyty (1436)
Zobrazovací metody
UZ břicha
Nález
Vlevo ledvina lehce větší, dilatován dutý systém - kalichy do 15 mm, pánvička až 39 mm, v pelviureterální junkci patrné hyperecho vel. 27 mm s dorzálním akustickým stínem - litiáza.
RTG břicha
Nález
Oválný stín vel. 12 mm v úrovni L3 vlevo při mediální části stínu ledviny v dif.dg. může odpovídat litiáze v oblasti pánvičky či pelviureterální junkce, případně jen sumace tablety z GIT?
CT ledvin a vývodných cest močových – nativ
Nález
Levá ledvina hladkých kontur, asymetricky mírně objemnější, perirenálně známky prosáknutí, bez patrných ohraničených kolekcí. Dutý systém ledviny je jen mírně hypotonický, zaveden nefrostomický drén s pigtailem v pánvičce. V jeho blízkosti je v pánvičce (na pomezí PUJ) patrný oválný konkrement o velikosti cca 14x10mm. Močovod bez výraznější dilatace, bez jednoznačných denzit litiázy; několik drobných kalcifikací v pánvi jsou spíše mimo jeho lumen (flebolity).
Perkutánní pyelografie nefrostomickým drénem (s časovým odstupem týden)
Nález
Prostý snímek: nefrostomický drén zavedený zleva, končí v úrovni L2/3, pigtail je vytvořený. V sousedství pigtailu mediálně je patrný oválný stín velikosti 12x8mm odpovídající v korelaci s CT lithiáze.
Po aplikaci k.l. se plní kalichopánvičkový systém levé ledviny, je normálně utvářený, s patrným defektem náplně v oblasti pánvičky odpovídající výše popisované lithiáze. Pánvička šíře 20mm, hlavní kalichy kolem 7mm, při orientačním srovnání s jinou metodou (CT) parciální regrese šíře dutého systému.
Nefrostomický drén zaveden dolním kalichem, pigtail je uložen v pánvičce. Ureter nerozšířený, drenáž do močového měchýře volná.
Diagnóza
- Pyelonefritis l.sin acuta obstructiva
- Pelvilithiasis l.sin
Diagnóza dle MKN klasifikace
- N20 Kámen ledviny a močovodu (N20.9 Kalkulózní pyelonefritída)
Dif. dg.
Zastínění na RTG sumačním snímku břicha - sumace tablety z GIT či střevního obsahu, kalcifikace v měkkých tkáních, flebolity v malé pánvi, kalcifikace v uzlinách, v děložních myomech, prostatolity, cholecystolitiáza
Defekt náplně dutého systému ledviny a močovodu při nástřiku - uroteliální nádory, krevní koagula po operaci
Komentář
Vstupně je diferenciální diagnostika bolesti břicha v levém hypochondriu široká, proto je důležitý komplexní nález na základních zobrazovacích metodách, v krvi a moči. V tomto případě byla etiologie potíži diagnostikovaná již na UZ a RTG, kde patrný typický obraz RTG kontrastní litiázy v oblasti pánvičky/pelviureterální junkce levé ledviny s dilataci dutého systému při omezené drenáži. Vzhledem k elevaci zánětlivých parametrů, dusíkatých látek v krvi a nálezu v moči i obraz uroinfektu- obstrukční pyelonefritida při pelvilitiáze.
Pacientka byla akutně přijatá pro zajištění drenáže levé ledviny punkční nefrostomii. Následně doplněno i nativní CT urotraktu, kde etiologie obstrukce finálně potvrzena. Nasazena antibiotická terapie, rehydratace a antipyretika. Postupně pokles dusíkatých látek a zánětlivých parametrů. Po týdnu proveden nástřik nefrostomického drénu, kde moč volně odtéká z ledvin do močového měchýře, parciální regrese šíře dutého systému. U pacientky v plánu zavedení JJ stentu za další hospitalizace, po zavedení extrakce nefrostomie a poté naplánovaní mimotělního drcení konkrementu.
Urolitiáza znamená přítomnost konkrementů v močových cestách. Na vzniku litiázy se podílí mnoho podpůrných faktorů (věk, pohlaví, dietní návyky, abnormální morfologie vývodných cest močových, metabolické odchylky), které ve svých důsledcích vedou buď k zvýšené koncentraci litogenních látek v moči, nebo ke sníženému vylučování inhibitorů litiázy. To ve spojení s malým objemem vylučované moči vede ke vzniku přesycené moči, ve které dochází ke tvorbě krystalů, k jejich růstu a agregaci, a tím ke vzniku konkrementů.
Klinický obraz závisí na lokalizaci litiázy (tupá bolest ledviny, renální kolika s vegetativním doprovodem, šíření bolesti do zad, vnitřní stranu stehna), polakisurie, urgence, často se projevuje hematurii a jinými komplikacemi- záněty (pyelonefritida, cystitida), může být ale i asymptomatická. Pokud dojde k zánětu ledviny kvůli zneprůchodnění močových cest, je nutné nejdříve zajistit odtok moči z ledviny a zahájit antibiotickou léčbu.
Obecně lze rozdělit konkrementy na rtg kontrastní a nekontrastní podle toho, zdali jsou patrné na prostém snímku, či nikoliv. Většina konkrementů je rtg kontrastních. Kontrastní konkrementy jsou kalciové, struvitové a cystinové. Mezi nekontrastní litiázu patří konkrementy urátové, xantinové a proteinové.
Mezi metody využívané k diagnostice urolitiázy patří rtg snímek, ultrasonografie a výpočetní tomografie. Zlatým standardem se ve vyšetřování urolitiázy, včetně renální kolky, stalo nativní CT vyšetření díky své vysoké senzitivitě a specificitě.
RTG snímek břicha zobrazí pouze rtg kontrastní litiázu (jako zastínění v předpokládané oblasti dutého systému ledvin či v průběhu vývodných močových cest), nezobrazí ale rtg nekontrastní litiázu. Navíc se jedná o sumační snímek, u kterého možný i podíl artefaktů z náplně GIT, sumace měkkých tkání, skeletu a eventuálně dalších stínů kalcifikační sytosti.
RTG snímek je nutno také provést před zvažovanou extrakorporální lytotrypsi rázovou vlnou (ESWL/SWL/LERV), jelikož zaměření je většinou prováděno pod rtg kontrolou. Častou indikaci rtg snímku u pacientů se známou litiázou je monitorace urolitiázy, kde se hodnotí dynamika její velikosti a polohy.
Přínos ultrazvukového vyšetření v diagnostice urolitiázy spočívá v zobrazení konkrementů větších jako 4mm (obraz hyperecha s akustickým stínem) a dilatace dutého systému. Nezobrazí ale drobné konkrementy, proto má ve srovnání s CT mnohem nižší senzitivitu. Přímé zobrazení konkrementů je možné většinou jen v ledvinách a v močovém měchýři (při jeho dostateční náplni). V ureteru je možné litiázu většinou identifikovat ultrazvukem jen v krátkém viditelném úseku v proximálním močovodu a v krátkém úseku před vyústěním do močového měchýře. Nepřímou známkou urolitiázy bývá dilatace dutého systému, u níž je nutno diferenciálně diagnosticky vyloučit parapelvické cysty.
Nativní CT představuje rychlou informaci o přesné poloze, počtu a velikosti litiázy a dilataci dutého systému. Velkou výhodou CT je zobrazení všech konkrementů bez ohledu na jejích složení. Jedinou vzácnou výjimkou jsou indavirové krystaly. Při vyšetření na spektrálním CT (CT s duální energií) můžeme provést i chemickou analýzu konkrementů k posouzení podílu urátu (urátové a non-urátové konkrementy) na základě jejich různé absorpce při použití dvou různých energií záření.
citace: Zuzana Pazdičová: Urolitiáza. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů :: Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online] , [cit. 23. 04. 2024]. Dostupný z WWW: https://portal.med.muni.cz/clanek-744-urolitiaza.html. ISSN 1801-6103.