Pacient s anamnézou chronické hepatitidy C, cirhózou a nárůstem AFP. Provedeno UZ vyšetření jater a následně CT jater s nálezem ložiska v S2 jater. Jedná se o typický obraz hepatocelulárního karcinomu v terénu jaterní cirhózy na UZ a CT. Vzhledem k tomu, že obraz na CT splňuje EASL kritéria pro hepatocelulární karcinom, není nutná pro zahájení léčby histologická verifikace ložiska.
Pacient
Věk: 66 let
Pohlaví: muž
Anamnéza
Pacient v roce 2010 prodělal akutní hepatitidu C. Od té doby sledován na hepatologii. V roce 2012 provedena biopsie jater s výsledkem chronické hepatitidy C s těžkou fibrózou. Na kontrolní elastografii od roku 2017 zvýšené hodnoty odpovídající obrazu jaterní cirhózy. V červenci 2021 v odběrech výrazný nárust AFP. Proto odeslán na UZ vyšetření jater.
Laboratorní metody
- Bilirubin – 17,2 umol/l; ALT – 0,68 ukat/l; AST – 0,62 ukat/l; GGT - 1,4 ukat/l; ALP – 1,12 ukat/l; AFP – 24,17 kU/l. Tedy výrazně zvýšené AFP, hraniční GGT jinak v normě.
Zobrazovací metody
UZ břicha
Nález
Echogenita jater je celkově zvýšená a struktura je zrnitá v rámci cirhotické přestavby. V tomto terénu je náhodně objeveno v levém laloku jater v S2 nové okrouhlé hypoechogenní ložisko velikosti 33x32mm. V doppler módu jsou v tomto ložisku patrné arteriální toky. Po podání kontrastní látky se toto ložisko homogenně a rychle sytí v arteriální fázi. Po dvou minutách se začíná vymývat a po necelých třech minutách je již výrazně vymyté ve srovnání se zbylým parenchymem jater.
CT břicha
Nález
V levém laloku jater v S2 je patrné nativně okrouhlé hypodenzní ložisko velikosti . V arteriální fázi se nehomogenně sytí (to je lépe patrné na jodových mapách a na snímku při 40keV). V portovenózní fázi se začíná nehomogenně vymývat a v pozdní fázi je již zřetelně hypodenzní oproti zbytku parenchymu jater (opět lépe patrné na jodových mapách a snímku při 40keV).
Klíčové snímky
Diagnóza
- Hepatocelulární karcinom (HCC)
Diagnóza dle MKN klasifikace
- C22.0
Dif. dg.
- Adenom, intrahepatický cholangiocelulární karcinom
Komentář
Jedná se o typický obraz hepatocelulárního karcinomu v terénu jaterní cirhózy na UZ a CT. Vzhledem k tomu že obraz na CT splňuje EASL kritéria pro HCC, není nutná jeho histologická verifikace.
EASL kritéria – sycení v arteriální fázi, vymývání v portovenózní/pozdní fázi, cirhóza jater/hepatitida/difúzní postižení jater.
CEUS - UZ vyšetření s kontrastní látkou (typicky mikrobubliny).
Chronická hepatitida C je jedním z faktorů zvyšujících riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu. V této kazuistice jsme u pacienta s jaterní cirhózou a chronickou hepatitidou C objevili nově ložisko jater. Vzhledem k přítomnosti rizikového faktoru – jaterní cirhózy, je třeba na prvním místě myslet na HCC. Vedle radiologického obrazu byla v laboratorním obraze nově elevace AFP (který u HCC může být rovněž zvýšený).
Kontrastní sonografie (CEUS) je nenáročná a levná metoda, která nám pomůže v diferenciální diagnostice ložiskových změn jater. V Evropě využíváme kontrastní látku SonoVue, která je tvořena bublinami vzduchu ve fosfolipidovém obalu. Bubliny v krevním oběhu zesilují signál ultrazvukových vln a my můžeme hodnotit sycení ložisek v jednotlivých postkontrastních fázích. Na základě vymývání kontrastní látky z ložiska jsme uvažovali na prvním místě o HCC v cirhotickém terénu. Dalším krokem je tedy provedení CT ke zhodnocení EASL kritérií.
Pomocí CT lze diagnostikovat HCC bez nutnosti další histologické verifikace tumoru v případě že splňuje EASL kritéria. Na základě toho pak může být dále naplánována léčba pacienta. Spektrální CT nám navíc poskytne celou řadu parametrických map, které nám mohou pomoci v diferenciální diagnostice ložiskových změn jater. Konkrétně jsme využili jodové a monoenergetické mapy (při 40keV). Na jodových mapách jsou potlačeny denzity všech ostatních tkání kromě těch, ve kterých je jodová kontrastní látka. Na monoenergetických mapách simulujeme obraz, který by vznikl za předpokladu, že bychom měli homogenní monoenergetický svazek fotonů o konkrétní energii (40keV). Při této energii je oproti konvenčním skenům zvýšená absorpce záření ve tkáních s jodovou kontrastní látkou. Zejména v pozdní fázi je vymývání ložiska lépe patrné na 40keV monoenergetických skenech a jodových mapách ve srovnání s konvenčním skenem.
V případě že by nebyly přítomné rizikové faktory (cirhóza, hepatitida) a ložisko se vymývalo jen nevýrazně a nehomogenně, mohli bychom uvažovat například o adenomu. Další variantou by byl intrahepatický cholangiocelulární karcinom, u kterého bývá centrálně v ložisku podíl vaziva. U subkapsulárně uložené léze bývá častým nálezem u cholangiocelulárního karcinomu retrakce kapsuly jater.
citace: Vlastimil Válek: Využití moderních zobrazovacích metod k diagnóze HCC. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů :: Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online] , [cit. 23. 04. 2024]. Dostupný z WWW: https://portal.med.muni.cz/clanek-754-vyuziti-modernich-zobrazovacich-metod-k-diagnoze-hcc.html. ISSN 1801-6103.